Niepłodność jest definiowana, jako niepowodzenie odsetka par w zajściu w ciążę po roku regularnego współżycia bez stosowania antykoncepcji. Zarówno w przypadku mężczyzn, jak i kobiet zjawisko płodności jest złożone i w wielu przypadkach, niepłodność jest wynikiem wielu przyczyn u obydwojga partnerów.
Prosimy zajrzeć: » Karta Zespołu Niedoczynności Tarczycy
Niektóre badania wykazują, ze około 15 do 25% kobiet zachodzi w ciążę w ciągu czterech miesięcy od momentu, kiedy zwróciły się o pomoc do lekarza, zanim jeszcze zostało rozpoczęte bardziej zdecydowane leczenie, co sugeruje, ze stres albo inne psychologiczne czynniki odegrały swoja rolę w problemie niepłodności. Wśród kobiet, które próbują zajść w ciążę, depresja jest bardzo powszechna. W rzeczywistości, depresja ma bezpośredni wpływ na wydzielanie hormonów, które są odpowiedzialne za owulację i procesy rozrodcze.
Choroby zapalne miednicy mniejszej (PID – pelvic inflamatory disease)
Termin ten obejmuje zakażenia, które mogą dotyczyć macicy, jajowodów, jajników, wyrostka robaczkowego oraz jelit leżących w obrębie miednicy mniejszej. Najczęściej związany z niepłodnością jest rozwijający się stan zapalny w jajowodach, prowadzący do ich niedrożności. Stany zapalne miednicy mogą być wynikiem septycznych poronień, korzystania z wkładki domacicznej czy pękniętego wyrostka robaczkowego. Większość zakażeń jednak wywoływane jest przez mikroorganizmy przenoszone drogą płciową. Zapalenie narządów miednicy mniejszej o ostrym charakterze występuje corocznie u 1-2% młodych i aktywnych seksualnie kobiet. Szczyt zachorowań stwierdza się u starszych nastolatek i młodych dwudziestolatek.
Chlamydia trachomatis jest mikroorganizmem, który wywołuje około 75% stanów zapalnych jajowodów. Rzeżączka jest odpowiedzialna za prawie całą resztę zapaleń przenoszonych drogą płciową. Ostre lub przewlekłe zapalenia mogą po jakimś czasie doprowadzić do bliznowacenia, powstawania ropni i zniszczenia jajowodów a tym samym – niepłodności mechanicznej.
Właśnie 1/3 pacjentek ma trudności z zajściem w ciążę z powodu niedrożności jajowodów. Nasilenie zakażenia, częstość ataków, jak i czas rozpoczęcia leczenia wydają się określać ryzyko rozwinięcia niepłodności pozapalnej. Około 20% kobiet, które miały objawy zakażenia miednicy mniejszej staje się niepłodna. PID również w znacznym stopniu (około 6-10 razy) zwiększa ryzyko ciąży pozamacicznej.
Endometrioza
Endometrioza jest odpowiedzialna za 30 do 50% przyczyn niepłodności. Choroba polega wszczepianiu się fragmentów wyściółki macicy (endometrium) do ściany i narządów jamy brzusznej. Żywe komórki błony śluzowej macicy w czasie miesiączki przedostają się poprzez jajowody do jamy brzusznej i tam powinny być zniszczone, jednak ze względu na zaburzenia immunologiczne, które są przyczyną endometriozy komórki te wszczepiają się. Takie endometrialne implanty odpowiadają podobnie jak endometrium w macicy na zmiany hormonalne w cyklu miesiączkowym, powoli zwiększając swoje rozmiary po każdym cyklu menstruacyjnym, w końcu doprowadzając do odczynu zapalnego i bliznowacenia. W przypadku implantów endometrialnych w jajnikach czy jajowodach ryzyko niepłodności jest szczególnie wysokie, nawet, jeśli endometrioza jest łagodna.
Ciężkie endometriozy z dużymi zrostami odpowiadają za 6% przypadków niepłodności.
Zaburzenia owulacji oraz zaburzenia hormonalne
Około 33% przypadków niepłodności jest wynikiem zaburzeń hormonalnych, czy problemów z jajeczkowaniem. Mogą one być związane z niezdolnością pęcherzyka owulacyjnego do pęknięcia, wzrastaniem pustego pęcherzyka bez komórki jajowej, albo zaburzeniem uwalniania komórki jajowej z pęcherzyka w czasie owulacji. Wiele schorzeń, styl życia, nadmierny wysiłek fizyczny, zaburzenia odżywiania, nadużywanie alkoholu czy stres mogą wywołać zaburzenia w wydzielaniu hormonów. Nawet najmniejsze zmiany w układzie hormonalnym mogą spowodować nieprawidłowości w jajeczkowaniu.
Zaburzenia owulacji oraz zaburzenia hormonalne
Około 33% przypadków niepłodności jest wynikiem zaburzeń hormonalnych, czy problemów z jajeczkowaniem. Mogą one być związane z niezdolnością pęcherzyka owulacyjnego do pęknięcia, wzrastaniem pustego pęcherzyka bez komórki jajowej, albo zaburzeniem uwalniania komórki jajowej z pęcherzyka w czasie owulacji. Wiele schorzeń, styl życia, nadmierny wysiłek fizyczny, zaburzenia odżywiania, nadużywanie alkoholu czy stres mogą wywołać zaburzenia w wydzielaniu hormonów. Nawet najmniejsze zmiany w układzie hormonalnym mogą spowodować nieprawidłowości w jajeczkowaniu.
Zespół policystycznych jajników (Polycystic Ovarian Syndrome, PCO)
Jest najczęstszym zaburzeniem hormonalnym u kobiet w okresie rozrodczym. Dochodzi w nim do nadprodukcji męskich hormonów płciowych (szczególnie testosteronu) przez jajniki. Poziom LH jest podwyższony, a FSH obniżony, co uniemożliwia wzrost i dojrzewanie pęcherzyków jajnikowych. Nadmiar męskich hormonów w jajniku wywołuje obumieranie pęcherzyka i powstanie torbielki (cysty). Za każdym razem, kiedy dochodzi do atrezji pęcherzyka, powstaje następna torbielka, tak, że jajniki z czasem powiększają się do wielkości kilku cm średnicy i zawierają na obwodzie liczne torbielki. Podwyższone stężenie androgenów doprowadza do pojawienia się otyłości, nieprawidłowego i nadmiernego owłosienia oraz trądzika. Występują także zaburzenia miesiączkowania w postaci rzadkiego miesiączkowania lub wtórnego braku miesiączki oraz niepłodność. Obraz schorzenia jest niejednolity. Niektóre kobiety maja prawidłową masę ciała, u innych brak objawów skórnych w postaci hirsutyzmu lub tradzika. Stwierdzenie tylko torbielowatych jajników jako jedynego objawu nie upoważnia do postawienia rozpoznania, z drugiej jednak strony brak zmian w jajnikach nie wyklucza zespołu wielotorbielowatych jajników, ponieważ najważniejszym kryterium rozpoznania jest podwyższenie stężenia męskich hormonów we krwi i brak owulacji. Przyczyną zespołu policystycznych jajników są zaburzenia genetyczne dotyczące enzymów sterydogenezy tj. powstawania hormonów męskich w jajnikach i nadnerczach. U części kobiet z PCO stwierdza się podwyższony poziom insuliny, której organizm nie jest w stanie w pełni wykorzystać, co jest określane jako insulinooporność. Oporność na insulinę stwierdza się u około 1/3 pacjentek z PCO. Często występują także zaburzenia gospodarki lipidowej.
Torbiele jajników
Torbiel/cysta jajnika jest małym, wypełnionym płynem zbiornikiem. Taka torbielka zanika zwykle w przeciągu dwóch, trzech cykli menstruacyjnych, dlatego też nie powoduje niepłodności. Jeżeli jednak cysta nie zanika albo nie zmienia się pod wpływem leczenia, powinna zostać chirurgicznie usunięta.
Niewydolność jajników
U niektórych kobiet może dojść do przedwczesnej niewydolności jajników przed ukończeniem 35 roku życia z powodu wyczerpania zasobu pierwotnych pęcherzyków w jajnikach. Także leczenie przeciwnowotworowe może zniszczyć pęcherzyki i spowodować niewydolność jajników. Czasami przyczyny uszkodzenia jajników pozostają nieznane i mogą być tylko przejściowe np. immunologiczne. Kobiety z zespołem Tunera, rzadkim zaburzeniem genetycznym, nigdy nie wykształcają normalnych jajników. Rozpoznanie niewydolność jajników jest możliwe po badaniach hormonalnych tj. stwierdzenia wysokiego stężenia FSH powyżej 30 U/l i niskich estrogenów, tj. poniżej 30 g./ml a czasem w laparoskopii i pobraniu wycinka jajnika do badania mikroskopowego.
Podwyższony poziom prolaktyny
Prolaktyna jest hormonem, który stymuluje gruczoły piersiowe do powstawania i wydzielania mleka. Wysokie poziomy prolaktyny u kobiet mogą powodować zaburzenia jajeczkowania, a dalej brak miesiączki. Wysokie stężenie prolaktyny może być pierwszym objawem guza przysadki. Niektóre leki np. metoklopramid, leki psychotropowe i stosowane w odchudzaniu mogą także podwyższać poziomy prolaktyny. W około 2-4 % przypadków mlekotok jest spowodowany hyperprolaktynemią skojarzoną z niedoczynnością tarczycy.
Zaburzenia układu odpornościowego
W niektórych przypadkach, kobiety wytwarzają przeciwciała przeciwko plemnikom, dlatego organizm rozpoznaje nasienie jako obcy antygen i niszczy je. Zaburzenia autoimmunologiczne, kiedy układ odpornościowy atakuje własne komórki, mogą również być przyczyną przedwczesnej niewydolności jajników lub zaburzenia implantacji (zagnieżdżania zarodka w macicy).
Zaburzenia fazy lutealnej
Zaburzenia fazy lutealnej dotyczą problemów związanych z ciałkiem żółtym, które produkuje niewystarczającą ilość progesteronu. Progesteron jest niezbędny do prawidłowego przygotowania wyściółki macicy (endometrium) do zagnieżdżenia zarodka.
Od 25% do 60% kobiet, u których wystąpiły nawracające poronienia ma różnego typu zaburzenia ciałka żółtego. Jednak, takie zaburzenia są obecne również wśród kobiet płodnych, dlatego należy brać pod uwagę dodatkowo inne czynniki, które mogą odpowiadać za niepłodność.
Mięśniaki macicy
Mięśniaki macicy występują także u kobiet w wieku rozrodczym. W rzadkich przypadkach, mogą one doprowadzić do niepłodności poprzez swoje oddziaływanie na endometrium (wyściółkę macicy), blokowanie jajowodów, czy zmianę położenie szyjki macicy i tym samym uniemożliwienie plemnikom dotarcia do macicy. Wydaje się, że za wzrost mięśniaków odpowiadają wysokie poziomy estrogenów, brak owulacji i równoważącego działania progesteronu oraz skłonności genetyczne.
Cześć przypadków niepłodności u kobiet może być spowodowana nieprawidłowymi skurczami macicy. Skurcze te, najsilniejsze w trakcie owulacji, prowadza do powstawania fali, która przesuwa plemniki w kierunku jajowodów. W niektórych przypadkach, powstające fale są zbyt słabe, zbyt rzadkie, albo wręcz przesuwają plemniki w dół w kierunku szyjki macicy.
Wady anatomiczne
Należą do nich m.in.: niedorozwój macicy, przegroda macicy, tyłozgięcie macicy, wrodzone wady w budowie jajowodów.
Problemy chirurgiczne
Pasma tkanki łącznej, które powstają po operacjach brzusznych (zwane pooperacyjnymi zrostami) mogą ograniczać ruchomość jajników, jajowodów, czy macicy, co może prowadzić do niepłodności. Mniej prawdopodobne jest powstawanie takich zrostów w przebiegu operacji laparoskopowych niż po klasycznych zabiegach na otwartym brzuchu.
Inne przyczyny niepłodności
Niepłodność może też wynikać z wielu innych przyczyn, włączając w to powikłania po pęknięciu wyrostka robaczkowego, cukrzyce, choroby nerek, zaburzenia tarczycy czy nadciśnienie.
Ciąża pozamaciczna
Ciąże pozamaciczne zwiekszaja ryzyko niepłodności. W przybliżeniu około 40% pacjentek nie zachodzi ponownie w ciąże, z pozostałych 60 procent kobiet, 12% będzie miało kolejną ciążę pozamaciczną. Należy pamiętać, ze ciąże pozamaciczne znacznie zwiększają ryzyko niebezpiecznego, a nawet zagrażającego życiu pęknięcia jajowodu.
Wpływ leków na płodność
Wśród leków, które mogą spowodować czasową niepłodność jest wiele takich, które są stosowane w leczeniu schorzeń przewlekłych, tak jak leki antydepresyjne, hormony, antybiotyki, środki przeciwbólowe, a nawet leki wydawane bez recepty, jak aspiryna, czy ibuprofen, (jeśli przyjmowane są w połowie cyklu). Na szczęście, w wielu przypadkach są to zaburzenia przejściowe, które ustępują po wyleczeniu choroby lub zaprzestaniu przyjmowania leku. Radioterapia oraz środki przeciwnowotworowe mogą wyleczyć z nowotworu, ale kosztem płodności, ponieważ nieodwracalnie uszkadzają pęcherzyki jajnikowe.
Infekcje w niepłodności
Udowodniono, ze zakażenie wirusem opryszczki (Herpes simplex virus, HSV) zarówno wśród mężczyzn, jak i kobiet może być związane z niepłodnością lub poronieniami. Przyczyną niepłodności może także być zakażenie układu moczowego i równocześnie płciowego wywoływane przez bakterie Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum i Mykoplasma hominis.
Czynnik szyjkowy
Czasem zaburzenia płodności są spowodowane niedostatecznym otwarciem szyjki macicy, zbyt małą produkcja śluzu, patologiczna gęstością śluzu, nieprawidłowym składem śluzu szyjkowego (spowodowanym przewlekłymi zakażeniami) lub brakiem śluzu (wynik przebytych zabiegów na szyjce macicy).
Rozpoznawanie niepłodności
Pierwszym krokiem przy podejrzeniu niepłodności jest zebranie wywiadu oraz badanie fizykalne. Dane z wywiadu o współżyciu seksualnym, przebieg miesiączkowania, rodzinna historia niepłodności, styl życia (w tym pytania o leki, alkohol, kofeinę) oraz ocena ogólnego zdrowia fizycznego i psychicznego pacjentki pomagają lekarzowi wybrać odpowiednie badania dodatkowe. Również partner powinien zostać poddany badaniu fizykalnemu. Często mężczyźni, którzy nie mają problemów ze współżyciem, nie godzą się na wizytę u lekarza. Jednak to mężczyznę warto zbadać jako pierwszego, ponieważ łatwiej wykluczyć u niego zaburzenia płodności (na podstawie badania nasienia).
Testy laboratoryjne
W celu oceny poziomu hormonów niezbędne są próbki krwi i moczu. W badaniu moczu można określić, czy jest wyrzut LH przed owulacją. Aby wykluczyć zaburzenia fazy lutealnej, lekarz powinien zlecić badanie progesteronu i prolaktyny w II połowie cyklu miesiączkowego, aby stwierdzić, czy ciałko żółte wytwarza odpowiednią ilość progesteronu. Jeżeli kobieta ma zaburzone lub nieregularne cykle, przeprowadzane są pomiary poziomów FSH i LH na początku cyklu miesiączkowego, aby móc wykryć przedwczesna menopauzę (wysokie FSH i LH) lub zespól policystycznych jajników (wysokie LH i niskie FSH). W wybranych przypadkach badane są również poziomy hormonów nadnerczy oraz hormonów tarczycy.
Dla oceny jajeczkowania, stanu szyjki macicy i płodności partnera służy PCT (post coital test, tzw. test po spółkowaniu Simsa-Huehnera znany już od 1866 r. Bada się, czy śluz ma prawidłowe cechy do wspomagania wędrówki plemników, a także ruchliwość i żywotność obecnych w nim plemników. Śluz pobrany z szyjki macicy może także być wykorzystany do posiewów bakteriologicznych. W przypadku nieprawidłowego wyniku testu powinny być przeprowadzone badania nasienia u partnera, oraz wykonane posiewy i wymazy bakteriologiczne.
Hysterosalpingografia
Badanie w kierunku nieprawidłowości jajowodów oraz macicy: hysterosalpingografia (radiografia macicy i jajowodów) może być wykonywana, jako dodatkowy zabieg przed laparoskopią, w celu wykrycia możliwej przeszkody w którymś z jajowodów.
Aby stwierdzić, czy jajowód jest niedrożny, lekarz wprowadza aparat do szyjki macicy i wstrzykuje środek kontrastujący. Substancja ta przemieszcza się do jamy macicy, a następnie w górę, do jajowodów. Jeśli można zaobserwować kontrast wypływający z końca jajowodu, to znaczy, ze nie ma przeszkody. Podczas badania można wykryć inne nieprawidłowości, takie jak polipy endometrialne, wlókniakomieśniaki oraz różne zaburzenia budowy macicy czy jajowodów. W niektórych przypadkach, taki zabieg może wręcz wyleczyć z niepłodności poprzez „wyczyszczenie” jajowodów z maleńkich zrostów. Badanie ma wiele wyników fałszywie dodatnich i fałszywie ujemnych. Jeśli zostanie wykryta przeszkoda czy nieprawidłowość budowy należy wykonać laparoskopię. Istnieje niewielkie prawdopodobieństwo zakażenia jamy miednicy, dlatego jeszcze przed zabiegiem mogą być przepisane antybiotyki. Po badaniu mogą pojawić się kurcze macicy lub poczucie dyskomfortu.
Laparoskopia
U około 40% kobiet, których przyczyna niepłodności jest początkowo nieznana, zostają stwierdzone nieprawidłowości w obrębie jajowodów czy macicy podczas zabiegu laparoskopowego. Przy laparoskopii wykonywane są dwa niewielkie nacięcia (w pępku oraz miedzy pępkiem a kolcem kości biodrowej). Następnie, wpuszczany jest gaz tj,dwutlenek węgla do jamy brzusznej, który ją rozszerza. Laparoskop, rurka wyposazona w soczewki oraz zródlo światła, jest umieszczany w nacięciu pepkowym.
Przez drugie nacięcie wprowadzana jest chwytak, który pozwala lekarzowi poruszać narządami i bezpośrednio zobaczyć zewnętrzna powierzchnie macicy, jajowodów, jajników i całe wnętrze jamy brzusznej. Podczas laparoskopii mogą zostać rozpoznane: schorzenia jajników,endometrioza, blizny i zrosty w obrębie jajowodów, czy zamkniecie ujść jajowodów. Niektóre z obserwowanych zaburzeń są operowane jeszcze podczas samego zabiegu np. elektrokoagulacja jajników, usuniecie cyst jajnikowych i zrostów, czy zniszczenie ognisk endometriozy. Cały zabieg jest wykonywany w znieczuleniu ogólnym, a powstałe ranki są minimalnie bolesne. Z występujących skutków ubocznych, to istnieje niewielkie ryzyko krwawienia w czasie operacji, zakażenia po operacji czy działania ubocznego znieczulenia. Wielu pacjentów skarży się ponadto na czasowe, ale bardzo nasilone dolegliwości w okolicy barków, które wynikają z ucisku ciśnienia gazu wywieranego na przeponę podczas operacji i podrażnienie nerwu przeponowego.
Ultrasonografia
Ultrasonografia jest to metodą oceny macicy i jajników przy użyciu fal ultradźwiękowych, a nie promieniowania rentgenowskiego. Wykonanie serii badań USG może być dokładną i tanią metodą do kontroli stymulacji jajników. Badanie jest w niewielkim stopniu ryzykowne czy uciążliwe, przy czym uzyskiwane przejrzyste obrazy pozwalają lekarzowi na pomiary dojrzewających pęcherzyków, czy ocenę rozwoju endometrium. Można również wykryć wlókniakomieśniaki czy torbiele jajnikowe.
Badania genetyczne
Badania genetyczne pozwalają na ocenę chromosomów płciowych oraz tzw. somatycznych u kobiet i mężczyzn w celu znalezienia różnych nieprawidłowości tzw. aneuploidii. Pozwala to przewidzieć, czy dana para ma większe, czy mniejsze szanse na zapłodnienie dzięki wykorzystaniu różnych zabiegów medycznych np. ICSI- (intracytoplasmatic sperm injection – docytoplazmatyczne wstrzykniecie plemnika do komórki jajowej). Jedną z metod badania chromosomów i genów jest hybrydyzacja fluorescencyjna in situ, dzięki której wykrywane są min. nieprawidłowości genowe w chromosomie męskim Y, tzw. mikrodelecje.
