Imię: *

Nazwisko: *

Email: *

Numer telefonu: *

Czy jesteście Państwo pacjentami Novomedica? *

---TakNie

Czy zostały stwierdzone u Państwa medyczne wskazania do leczenia in vitro? (więcej o wskazaniach znajdą Państwo poniżej formularza) *

---TakNie wiemy, nigdy nie byliśmy badani pod tym kątem**

** Zaznaczenie tej opcji oznacza, że ustalenie, czy będziemy mogli zaproponować Państwu leczenie in vitro finansowane z Programu Ministra Zdrowia wymaga kontaktu z Recepcją i umówienie się na wstępną, ogólną wizytę w leczeniu niepłodności.

Jakiego rodzaju leczenia Państwo potrzebują? *

---Z własnymi komórkami jajowymi (spełniamy kryteria wiekowe: do 42 roku życia dla kobiet, do 55 roku życia dla mężczyzn)Z komórkami jajowymi dawczyni (spełniamy kryteria wiekowe: do 45 roku życia dla kobiet, do 55 roku życia dla mężczyzn)Nie wiemy, chcemy to ustalić**

** Zaznaczenie tej opcji oznacza, że ustalenie, czy będziemy mogli zaproponować Państwu leczenie in vitro finansowane z Programu Ministra Zdrowia wymaga kontaktu z Recepcją i umówienie się na wstępną, ogólną wizytę w leczeniu niepłodności.

Wiek Pacjentki: ***

*** Program Polityki Zdrowotnej Ministra Zdrowia nie będzie umożliwiał leczenia z własnymi komórkami jajowymi u kobiet w wieku 43 i więcej lat. Leczenie niepłodności jest jednak możliwe bez dofinansowania. Program nie będzie umożliwiał również leczenia z własnymi komórkami jajowymi u kobiet w wieku 46 i więcej lat. Leczenie niepłodności, w tym z komórkami dawczyni jest jednak możliwe bez dofinansowania. W obu przypadkach prosimy o kontakt z Recepcją w celu umówienia wizyty, na której dokładnie ocenimy sytuację i zaproponujemy możliwe postępowanie.

Wiek Pacjenta: ***

Kiedy chcieliby Państwo podjąć się leczenia? *

---Jak najszybciejLipiec - Sierpień 2024Wrzesień - Październik 2024Listopad - Grudzień 2024W 2025 roku

 Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z RODO. *